¿Lo- cura el encierro?

Por Agustina D’Agostino*

El 2020 es el año que se indica como límite para la sustitución de los dispositivos monovalentes por dispositivos comunitarios, de acuerdo con la Ley Nacional de Salud Mental nº26657. Esto implica generar estrategias de externación para los pacientes institucionalizados, la apertura de servicios de salud mental en los hospitales generales, el aumento de intervenciones de tipo comunitario, la apertura de casas de medio camino y centros de día. Los abordajes deberán dejar atrás intervenciones centradas en modelos positivistas, exclusivamente biomédicos, por abordajes intersectoriales e interdisciplinarios que comprendan la salud en su integralidad. Las internaciones deben ser lo más breves posibles, en función de criterios terapéuticos, y acotada en el tiempo.  El año del cierre de los monovalentes, de acuerdo al Censo Nacional de personas internadas por motivos de Salud Mental, del año 2019, indica un total de 12.035 internadas en el país. Se observó una mediana de 2 años. Se destaca que el 53% de las personas estuvo internada 2 años o más, y el 25% de las personas estuvo internada 11 años o más. El máximo tiempo de internación registrado en una institución fue de 90 años.

Las instituciones totales, a decir de Goffman, son aquellas que regulan por completo la vida humana, sus espacios y tiempo. Dispositivos de poder y de deseo, que poseen un efecto desubjetivante: se anula la singularidad y se institucionalizan las vidas. El trato se centra en la enfermedad, y en abordajes medicamentosos, así, el manicomio, se funda en el encierro como práctica de castigo y exclusión. ¿Qué significa estar enfermos de institución? En salud mental, los llamados casos sociales, son aquellos en los que se vincula su situación estrictamente con factores económicos o sociales. En el caso de los hospitales monovalentes, se conjugan entre los como la ausencia de residencia para la externación, dificultades para identificar vínculos por fuera de la institución, en el acceso al empleo, y las consecuencias físicas de los abusos en el uso de la medicación, agravados por años de internación. 

Una de las principales premisas de la LNSM es el reconocimiento de la identidad y el cuidado de los vínculos significativos para usuarixs de salud mental, y el hecho de concebir la salud en sus múltiples dimensiones: históricas, sociales, económicas, culturales, biológicas y psicológicas “cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona”. Actualmente, las intervenciones que se realizan en este sentido, se encuentran en dificultades. 

El escenario actual de Aislamiento Social Preventivo Obligatorio (ASPO), como medida certera del gobierno para la protección de la salud pública, complejiza el desarrollo de muchas de estas intervenciones. En este contexto, quedan suspendidas las visitas y el ingreso de personas externas a la institución, y reducir al mínimo necesario el ingreso de público general al centro de salud: pasantes, voluntariado, visitadores, familiares y acompañantes de pacientes. Los mismos puedan continuar realizando el acompañamiento bajo formas remotas y/o facilitando el acceso de los usuarios a determinados con las medidas precautorias necesarias. En las recomendaciones para la atención en hospitales especializados en salud mental con internación frente a la exposición al Covid-19, publicadas por el Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires, el 16 de abril de 2020, se plantea que con la finalidad de sostener el lazo social de las personas internadas con sus referentes afectivos y/o acompañantes terapéuticos, se recomienda la utilización de herramientas que garanticen la comunicación de estos últimos, incluyendo soporte virtual, llamadas telefónicas u otros. Sin embargo, dispositivos “virtuales” de atención, no resultan accesibles por carencias en la conectividad, y por la misma brecha digital.

Respecto a los equipos de salud comunitarios, si bien continúan asistiendo a los domicilios, tomando las medidas precautorias necesarias, el sostenimiento de muchos de los emprendimiento económicos que estos equipos coordinan junto con lxs usuarixs de salud y que se llevan a cabo en talleres grupales, se presentan suspendidos por desarrollarse en espacios físicos limitantes en estas condiciones y con una producción al día que dificulta la venta domiciliaria.

La apertura de dispositivos comunitarios implica diseñar políticas que permitan un sistema integral de atención que conciban a los sujetos y a la salud como un derecho. Las recomendaciones que abundan en salud mental ante la pandemia, reconocen y apelan, casi a modo del imperativo, la importancia de mantener los vínculos. Romper con la lógica manicomial, a decir de Basaglia, es poner en primer lugar a lxs sujetxs, y ubicar la enfermedad entre paréntesis. Implica reconocer que la salud no es la ausencia de enfermedad, sino que es también, como lo planteó Floreal Ferrara, la capacidad y la posibilidad de amar, de trabajar y de luchar.  

Necesitamos apelar a la ética del cuidado, a la triada entre Estado, economía y relaciones interpersonales. O, en términos de Ulloa, de la institución de la ternura y el tratamiento del buen trato. El manicomio es el paradigma de la violencia y el maltrato, ese lugar en el que hay violencia, es posible puede morir a golpes, abandonado, por un resfriado o una infección. El enemigo no es el médico, la psiquiatría, ni el hospital. Se trata de romper con el mal de una sociedad que expulsa lo diferente, que promueve la desigualdad, la acumulación, la fragmentación, la competencia y la indiferencia, y descarta lo que no produce. 
Frente a la pandemia mundial, que sin duda impactará en mayor desocupación, crisis económica. Se precisarán soportes y acompañamientos psicológicos para simbolizar nuevos reales, ante situaciones que pueden tener el efecto de lo traumático, también en el pensar las estrategias y los pasos a ser dados. Vale esto para el diseño e implementación de las políticas públicas, y para el cuidado de la salud de lxs trabajadores y cuidadores de la salud. 

Quizás, esta experiencia del aislamiento social, pueda ser una táctica de ruptura con el encierro manicomial.  Si algo pone en evidencia el ASPO, como decisión que prioriza el cuidado, es que el encierro no cura. Puede ser una medida para reducir un riesgo (para sí o para terceros), sí, pero excepcional, y por un límite acotado de tiempo. El Aislamiento social implica, en nominación de ser “social”, un vínculo, y la responsabilidad por el cuidado de sí y los otros, ese acto nos remite a un acto colectivo, compartido, que se sostiene en pilares que la lógica manicomial arrasa, como son la noción de responsabilidad, y autonomía. Que en su pronunciación asume la obligación inalienable del Estado de proteger la salud pública, y reconoce así su estatuto de derecho para todxs lxs habitantes del territorio nacional. 

*Psicóloga. Docente e Investigadora en salud Facultad de Psicología, UNLP.  Integrante del órgano de revisión local de la Ley de Salud Mental.